Auftragsformular
Autoglas Tiger Hotline:
Inh.T. Chojnacki
03342 – 42 40 2 - 0
Gewerbestraße 17
Interne Vermerke:
15366 Dahlwitz-Hoppegarten
Auftragsfaxnummer
03342 – 42 40 2 - 69
Hotline:
03342 – 42 40 2 - 0
Interne Vermerke:
wird von Autoglas ausgefüllt
Versicherungsnehmer (Vor- und Zuname):
Straße /Hausnummer:
PLZ / Wohnort:
Telefon (stets mit angeben):
Mobilnummer:
Kunde möchte unter o. g. Tel.-Nr. in der Zeit von
bis
angerufen werden.
Terminwunsch:
Kfz-Marke:
Modell:
HSN:
TSN:
Ident-Nr.:
Kfz-Kennz.:
EZ:
Kilometer:
Vers.-gesellschaft:
Vers.-scheinnr.:
Vers.-gesellschaft:
Vers.-scheinnr.:
Schaden-Nr.:
Schadendatum:
Schadenart:
Unfallschaden
*
Steinschlagreparatur
*
Glasschaden
*
Frontscheibe
*
Heckscheibe
*
Seitenscheibe
*
Haftpflicht
*
Tk ohne SB
*
Tk mit SB in €:
*
Vorsteuerabzugsberechtigt:
Ja
*
Nein
*
Rechnung bitte an:
Vers.-Büro
*
Vers.-Gesellschaft
*
Mobil vor Ort
*
Zentrale
*
Montagestation:
*
Sonstige Bermerkungen: